ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่น ๆ ในทีมสุขภาพ ของโรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใด ๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูล การตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีมสุขภาพของโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึง ข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย และ นโยบายความเป็นส่วนตัว เป็นอย่างดีแล้ว